Alta-via — это юристы, финансисты, бухгалтеры и специалисты по кадрам, выступающие единым фронтом.
Аналилитические обзоры. Практика применения законодательства. Рекомендации владельцам бизнеса. Успешные кейсы. Обзоры законодательных нововведений и инициатив.
2022 год стал неудачным для медицинских организаций в плане взыскания задолженности по оплате услуг по ОМС.
Помощь, оказанную «сверх объемов», перестали взыскивать по всей стране. Негативный тренд появился еще в 2020 году и начал его Арбитражный суд города Москвы (https://vademec.ru/article/moshna_vremeni-_s_kakikh_por_sudy_massovo_otkazyvayut_klinikam_v_oplate_sverkhobemov/)
Далее негативный тренд в конце 2021 года закрепил Верховный суд РФ в Определении Верховного суда РФ № 308-ЭС21-5947 от 11.11.2021 (https://vademec.ru/news/2021/11/18/verkhovnyy-sud-vyskazalsya-protiv-oplaty-sverkhobemov-v-oms/)
К сожалению, в 2022 году ситуация усугубилась и все регионы РФ приняли новую практику и повально отказывали медицинским организациям во взыскании оплаты за медицинскую помощь, оказанную «сверх объемов».
Более того Верховный суд РФ исключил из собственного обзора 2018 года пункт об оплате сверхобъёмной медпомощи из средств ОМС.
Документ: «Обзор судебной практики Верховного Суда Российской Федерации N 1 (2022)» (утв. Президиумом Верховного Суда РФ 01.06.2022).
Таким образом, взыскание оплаты за медицинскую помощь, оказанную «сверх объемов», стало бесперспективным.
На текущий момент суды продолжают взыскивать задолженность за оказание медицинских услуг пациентам из других регионов, но в тоже время рассмотрим одно дело, которое может сократить такие возможности, а именно оказания плановых медицинской помощи «иногородним пациентам».
Документ: Определение Верховного Суда РФ от 10.08.2022 N № 305-ЭС22-1799
Верховный суд РФ отменил решения нижестоящих судов и направил дело на новое рассмотрение по делу о взыскании задолженности за плановые медицинские услуги, оказанные «иногородним пациентам».
Медицинская организация оказала пациентам, застрахованным по ОМС в других субъектах РФ, помощь на сумму свыше 9 млн руб. ТФОМС удержал из этой суммы более 6,5 млн руб. Клиника подала иск и выиграла спор. Апелляция и кассация выводы первой инстанции поддержали. Суды отклонили доводы фонда о том, что общество может оказывать плановую специализированную медицинскую помощь самостоятельно обратившимся к нему гражданам, застрахованным в ином субъекте РФ, при условии прикрепления к медицинской организации общества, чего в спорной ситуации не было. Вместе с тем суды исходили из того, что согласно положениям НПА гражданин вправе самостоятельно обратиться в медицинскую организацию, независимо от наличия прикрепления к этой медицинской организации, за оказанием первичной медико-санитарной помощи.
Выводы суда: • Если гражданину оказывается первичная медико-санитарная помощь, в том числе первичная специализированная медико-санитарная помощь, то соответствующий врач-специалист = лечащий врач => организует и непосредственно оказывает пациенту медицинскую помощь в период наблюдения за ним и его лечения. • Врач, по результатам оказания медицинской помощи, вправе выдать гражданину направление для получения специализированной медицинской помощи в плановой форме при наличии медицинских показаний. • Далее гражданин, прикрепленный к медицинской организации в другом субъекте Российской Федерации, при наличии направления врача, не по месту прикрепления, имеет право на специализированную медицинскую помощь в плановой форме не по месту прикрепления. Фонд настаивал, что организация может оказывать плановую помощь в стационаре жителям других регионов только при условии их прикрепления к ней. Такой порядок утвержден Минздравом. В данном случае пациенты не подали заявлений о прикреплении. Поэтому клиника была не вправе направлять их на плановую госпитализацию в свой стационар. Верховный суд согласился с позицией Фонда и отправил дело на новое рассмотрение. Следующее судебное заседание 19.01.2022.
Отметим важное Определение Верховного суда РФ о спорах с страховыми медицинскими организациями, которое, к сожалению, пока не получило широкое распространение в судебной практике.
Верховный суд высказался о недопущении снятия с оплаты оказанные медицинские услуги за допущенные медицинской организацией формальных нарушений. Документ: Определение Судебной коллегии по экономическим спорам Верховного Суда Российской Федерации от 03.10.2022 N 309-ЭС22-11221 по делу N А34-16083/2020.
Медицинская организация при проведении МЭК не предоставила страховой компании медицинскую карту пациента и включила в счет на оплату оказанные услуги. Страховая сняла с оплаты данные услуги и выставила штраф.
Суд пришел к следующим выводам:
В вопросе обжалования актов проверки ТФОМС о нецелевом использовании средств ОМС ситуация значительно лучше. Медицинским организациям удалось отстоять свою позицию во многих спорах. Рассмотрим наиболее значимые.
Медицинская организация купила лекарства за деньги ОМС, но не использовала их, срок годности истек. ТФОМС подал в суд и указал, что, если лекарства небыли использованы по назначению, то цель понесённых расходов не достигнута, следовательно, нецелевое использование денежных средств.
Суд не согласился и указал, что:
1) Краткосрочная аренда оборудования за счет средств ОМС с дальнейшим выкупом суд счел покупкой в рассрочку
Документ: Решение АС Красноярского края от 17.05.2022 по делу N А33-19843/202 Медицинская организация заключила договор аренды дорогого оборудования на 4 месяца с дальнейшим выкупом оборудования. Ежемесячно она вносила арендную плату более 100 000 руб. Когда срок аренды истек, организация по условиям договора выкупила имущество по цене 99 000 руб.
Таким образом, суд пришел к выводу: • Расходы на приобретение оборудования не должны превышать 100 000 рублей; • Договоры, заключенные с поставщиком и медицинской организацией по своей природе, являются смешанными договорами, содержащими в себе элементы договора аренды и договора купли-продажи. • Данными договорами установлены сокращенные сроки аренды (3-4 месяца) и выкупная стоимость оборудования менее 100 000 руб. В данном случае срок полезного использования оборудования значительно превышает срок аренды, что не влечет за собой падения его текущей рыночной стоимости до выкупной цены. • Суд соглашается с доводом истца о том, что данные сделки являются сделками купли-продажи с рассрочкой платежа, поскольку за 3-4 месяца данное оборудование не могло полностью утратить потребительские свойства, выкупная стоимость оборудования была искусственно занижена, и фактически включена в ежемесячные арендные платежи.
2) Суд признал покупку медицинской литературы нецелевым расходованием средств ОМС Медицинская организация за счет средств ОМС приобрела медицинскую литературу. ТФОМС и суды сочли, что это нецелевое расходование средств ОМС. Покупку литературы нельзя считать необходимой для выполнения программы ОМС.
Ранее в схожем деле признали нецелевым расходованием подписку на медицинский журнал (Постановление Арбитражного суда Западно-Сибирского округа от 28.12.2021 N Ф04-7847/2021 по делу N А03-1384/2019).
Документ: Постановление 7-го ААС от 12.10.2022 по делу N А27-20465/2021
Суд подтвердил, что клиника вправе хранить лекарства только по адресу, по которому оказывает медицинские услуги.
Документ: Постановление 12-го ААС от 24.06.2022 по делу N А12-5692/2022
При проведенной проверке Росздравнадзором зафиксировано, что медицинская организация хранит лекарства без лицензии и не соблюдает условия их хранения. Медицинская организация полагала, что может хранить лекарства в помещениях, которые не указаны в медицинской лицензии. Мотивируя, суд указал, что медицинские организации могут хранить препараты для лечения своих пациентов, и им для этого не нужна фармацевтическая лицензия. Однако, хранить лекарства вне мест введения медицинской деятельности нельзя. Таким образом, медицинская организация нарушила лицензионные требования.
Во всех помещениях, где хранятся лекарства необходимо поддерживать температурный режим. Документ: Постановление АС Западно-Сибирского округа от 21.09.2022 по делу N А45-24396/2021.
Суд еще раз указал, что необходимо хранить лекарства в помещениях с температурой не более 25°C. Не только помещения для хранения лекарств должны быть оборудованы системой кондиционирования и системой вентиляции, но и процедурные кабинеты и кабинеты врачей.
Пациент (в том числе в ДМС) имеет право бесплатно получать на свой электронный носитель цифровые результаты своих обследований Документ: Определение Верховного Суда РФ от 25 мая 2022 г. N 303-ЭС22-6893
Пациент обратился в Роспотребнадзор с жалобой в которой сообщалось об отказе медицинской организации выдать ему результаты проведенного исследования МРТ в электронном виде на электронный носитель потребителя. По результатам рассмотрения обществу выдано предписание об устранении в срок выявленных нарушений, с указанием на ущемление прав потребителей (застрахованного по договору ДМС, пациента) ввиду ограничения предоставления результатов медицинского обследования только на пленке, с записью результатов медицинских обследований на электронном носителе, пленке за отдельную плату, непредоставление полной информации неопределенному кругу лиц о способах оплаты медицинских услуг на сайте медицинской организации, а также нарушение права потребителя на получение необходимой и достоверной информации о состоянии своего здоровья, в том числе сведений о результатах медицинского обследования на электронный носитель потребителя. Суды согласились с Роспотребнадзором и отказали медицинской организации в отмене предписания по следующим причинам:
Мы готовы ответить на любые ваши вопросы. Пожалуйста, заполните форму и оставьте свои контактные данные.
Наш менеджер свяжется с вами
Оставьте свои данные и мы свяжемся с вами любым удобным для вас способом
Прикрепить резюме