Диагноз без очного приема

Департаменту здравоохранения города Москвы (ДЗМ) указом Мэра было поручено утвердить особенности оказания медпомощи при выявлении в городе Москве массовых случаев заболевания новой коронавирусной инфекцией COVID-19 (далее – «КИ»), предусматривающие в том числе, но не исключительно:

• порядок осуществления консультации пациентов с ОРЗ и КИ с применением телемедицинских технологий (ТМТ) без проведения очного приема (осмотра, консультации) врача, включая постановку диагноза, открытие листков нетрудоспособности в форме электронного документа, назначение (корректировку назначения) лекарственных препаратов (ЛП) таким пациентам;
• продление и закрытие листков нетрудоспособности (больничных) пациентам с ОРЗ и КИ без проведения очного приема и посещения медицинской организации.

На официальном сайте Мэра Москвы https://www.mos.ru/news/item/101897073/ опубликовано, что жители с ОРВИ впервые смогут без посещения поликлиники получить аудиоконсультации врачей и дистанционно открыть больничный.

Согласно информации, размещенной на сайте https://mosgorzdrav.ru/ru-RU/news/default/card/6325.html, создан новый сервис для получения первичной консультации с врачом и первичного открытия больничного в московской поликлинике для пациентов с симптомами ОРВИ (при этом продление или закрытие больничного производится дистанционно без посещения поликлиники).

В СМИ со ссылкой на вышеуказанные источники опубликовано множество статей о возможности дистанционной консультации пациентов и открытия им больничных листов без проведения очного осмотра.

Однако стоит обратить внимание на следующее.

Нормативно установлено, что в полномочия ДЗМ входит разработка проектов правовых актов Мэра Москвы по вопросам организации населению Москвы всех видов медпомощи в мед. организациях гос. системы здравоохранения Москвы. В то же время ДЗМ уполномочен принимать решения по установлению случаев и порядка организации оказания первичной медико-санитарной помощи и специализированной медицинской помощи в иных медицинских организациях.

При этом необходимо учитывать, что федеральный закон (ФЗ) и подзаконные федеральные нормативные акты имеют большую юридическую силу, чем нормативные акты субъекта РФ и в случае противоречий указанных нормативных актов подлежат применению ФЗ и подзаконные федеральные нормативные акты.

В соответствии с ФЗ:

• при дистанционной консультации (при ТМТ) возможна корректировка врачом ранее назначенного лечения при условии установления им диагноза и назначения лечения на очном приеме (осмотре, консультации). Это требование может не учитываться частной медицинской организацией — участником экспериментальной программы, при условии, если последняя предусматривает такую возможность;
• медпомощь с применением ТМ оказывается в порядке, установленном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Такой порядок установлен Минздравом РФ (далее – «Порядок № 1») и предусматривает, что:

• при проведении консультаций пациентов с применением ТМТ лечащий врач может корректировать ранее назначенное пациенту лечение, в том числе формировать рецепты на ЛП в форме электронного документа, — при условии предварительного установления диагноза и назначения лечения по данному обращению на очном приеме (осмотре, консультации);
• по результатам консультации выдается мед. заключение или запись о корректировке ранее назначенного лечения в мед. документации пациента, в том числе формирование рецепта на ЛП в форме электронного документа, назначение необходимых дополнительных обследований, выдача справки (медицинского заключения) в форме электронного документа;
• при обращении пациента без предварительного установления диагноза и назначения лечения на очном приеме (осмотре, консультации) медицинское заключение может содержать рекомендации пациенту о необходимости проведения предварительных обследований — в случае принятия решения о необходимости проведения очного приема (осмотра, консультации).

Таким образом, с учетом требований Порядка № 1 назначение медикаментозного лечения, дополнительное обследование возможно только при условии предварительного очного приема.

Действующим порядком организации амбулаторной медпомощи (на дому) и в медицинских организациях пациентам с ОРЗ и вирусными инфекциями, гриппом, новой КИ, внебольничной пневмонией (далее – «Порядок № 2), установлено, что:

• при первичном обращении пациента (контакте врача с пациентом) с признаками ОРВИ, вне зависимости от места оказания медпомощи (на дому или в мед. организации) в обязательном порядке осуществляется забор биоматериала из носа и зева для проведения экспресс-тестирования на антиген и ПЦР на КИ;
• диагноз ОРВИ может быть установлен при помощи ТМТ.

То есть предварительный первичный очный прием (до оказания медпомощи с применением ТМТ) пациентов с признаками ОРВИ (а тем более — с признаками КИ) нужен хотя бы для того, чтобы осуществить забор биоматериала в целях проведения лабораторных исследований.

Совокупность требований Приказа № 1 и Приказа № 2 позволяют сделать вывод о том, что консультация пациентов с ОРЗ (ОРВИ), включая постановку диагноза, назначение (корректировка назначения) ЛП без предварительного очного приема, — не вполне соответствуют требованиям действующих федеральных нормативных актов (Закону, Приказу № 1), а также Приказу № 2 и последовательности лечебного процесса в целом.

Стоит обратить внимание, что изменения, внесенные во временный порядок организации работы мед. организаций в целях реализации мер по профилактике и снижению рисков распространения КИ (в части возможности формирования больничных по результатам консультации дистанционным способом, в том числе с применением ТМТ без проведения очного приема (осмотра, консультации) врача (фельдшера) пациентам с диагнозом КИ, в том числе подтвержденным положительным результатом лабораторного исследования на наличие КИ, а также пациентам с признаками или подтвержденным диагнозом ОРЗ, гриппа) — действовали до 15.03.2022 и на настоящий момент уже утратили силу.

В связи с вышеуказанным можно сделать следующие выводы:

1. до принятия ДЗМ соответствующего нормативного акта оказание медицинской помощи с применением ТМТ (постановка диагноза, назначение (корректировка назначения) ЛП) пациентам с признаками ОРВИ или COVID-19 без первичного очного приема частная медицинская организация не вправе;
2. даже в случае принятия ДЗМ нормативного акта, предусматривающего в рамках оказания мед. помощи с применением ТМТ возможность постановки диагноза, назначение (корректировка назначения) ЛП пациентам с признаками ОРВИ или COVID-19 без первичного очного приема частным мед. организациям целесообразно руководствоваться требованиями Закона и Приказа № 1.