ОМС

2022 год стал неудачным для медицинских организаций в плане взыскания задолженности по оплате услуг по ОМС.

Сверхобъемы

Помощь, оказанную «сверх объемов», перестали взыскивать по всей стране. Негативный тренд появился еще в 2020 году и начал его Арбитражный суд города Москвы (https://vademec.ru/article/moshna_vremeni-_s_kakikh_por_sudy_massovo_otkazyvayut_klinikam_v_oplate_sverkhobemov/)

Далее негативный тренд в конце 2021 года закрепил Верховный суд РФ в Определении Верховного суда РФ № 308-ЭС21-5947 от 11.11.2021 (https://vademec.ru/news/2021/11/18/verkhovnyy-sud-vyskazalsya-protiv-oplaty-sverkhobemov-v-oms/)

К сожалению, в 2022 году ситуация усугубилась и все регионы РФ приняли новую практику и повально отказывали медицинским организациям во взыскании оплаты за медицинскую помощь, оказанную «сверх объемов».

Более того Верховный суд РФ исключил из собственного обзора 2018 года пункт об оплате сверхобъёмной медпомощи из средств ОМС.

Документ: “Обзор судебной практики Верховного Суда Российской Федерации N 1 (2022)” (утв. Президиумом Верховного Суда РФ 01.06.2022).

Таким образом, взыскание оплаты за медицинскую помощь, оказанную «сверх объемов», стало бесперспективным.

Иногородние пациенты

На текущий момент суды продолжают взыскивать задолженность за оказание медицинских услуг пациентам из других регионов, но в тоже время рассмотрим одно дело, которое может сократить такие возможности, а именно оказания плановых медицинской помощи «иногородним пациентам».

Документ: Определение Верховного Суда РФ от 10.08.2022 N № 305-ЭС22-1799

Верховный суд РФ отменил решения нижестоящих судов и направил дело на новое рассмотрение по делу о взыскании задолженности за плановые медицинские услуги, оказанные «иногородним пациентам».

Медицинская организация оказала пациентам, застрахованным по ОМС в других субъектах РФ, помощь на сумму свыше 9 млн руб. ТФОМС удержал из этой суммы более 6,5 млн руб. Клиника подала иск и выиграла спор. Апелляция и кассация выводы первой инстанции поддержали.
Суды отклонили доводы фонда о том, что общество может оказывать плановую специализированную медицинскую помощь самостоятельно обратившимся к нему гражданам, застрахованным в ином субъекте РФ, при условии прикрепления к медицинской организации общества, чего в спорной ситуации не было.
Вместе с тем суды исходили из того, что согласно положениям НПА гражданин вправе самостоятельно обратиться в медицинскую организацию, независимо от наличия прикрепления к этой медицинской организации, за оказанием первичной медико-санитарной помощи.

Выводы суда:
• Если гражданину оказывается первичная медико-санитарная помощь, в том числе первичная специализированная медико-санитарная помощь, то соответствующий врач-специалист = лечащий врач => организует и непосредственно оказывает пациенту медицинскую помощь в период наблюдения за ним и его лечения.
• Врач, по результатам оказания медицинской помощи, вправе выдать гражданину направление для получения специализированной медицинской помощи в плановой форме при наличии медицинских показаний.
• Далее гражданин, прикрепленный к медицинской организации в другом субъекте Российской Федерации, при наличии направления врача, не по месту прикрепления, имеет право на специализированную медицинскую помощь в плановой форме не по месту прикрепления.
Фонд настаивал, что организация может оказывать плановую помощь в стационаре жителям других регионов только при условии их прикрепления к ней. Такой порядок утвержден Минздравом. В данном случае пациенты не подали заявлений о прикреплении. Поэтому клиника была не вправе направлять их на плановую госпитализацию в свой стационар.
Верховный суд согласился с позицией Фонда и отправил дело на новое рассмотрение. Следующее судебное заседание 19.01.2022.

Формальные основания для оплаты медицинской помощи

Отметим важное Определение Верховного суда РФ о спорах с страховыми медицинскими организациями, которое, к сожалению, пока не получило широкое распространение в судебной практике.

Верховный суд высказался о недопущении снятия с оплаты оказанные медицинские услуги за допущенные медицинской организацией формальных нарушений.
Документ: Определение Судебной коллегии по экономическим спорам Верховного Суда Российской Федерации от 03.10.2022 N 309-ЭС22-11221 по делу N А34-16083/2020.

Медицинская организация при проведении МЭК не предоставила страховой компании медицинскую карту пациента и включила в счет на оплату оказанные услуги. Страховая сняла с оплаты данные услуги и выставила штраф.

Суд пришел к следующим выводам:

    1. применение к медицинской организации штрафа, не может носить формальный характер;
    2. штраф применяется только в случаях, связанных с неоказанием, несвоевременным оказанием либо оказанием медицинской помощи ненадлежащего качества;
    3. акты МЭК не оценивают качество и своевременность оказанной медицинской помощи.

Нецелевые расходы

В вопросе обжалования актов проверки ТФОМС о нецелевом использовании средств ОМС ситуация значительно лучше. Медицинским организациям удалось отстоять свою позицию во многих спорах. Рассмотрим наиболее значимые.

Положительная практика

  1. Расходы медорганизации по оплате договоров ГПХ с врачами сочли целевыми
    Медорганизация заключила гражданские договоры на оказание консультационных услуг с врачами нейрохирургом, офтальмологом и реаниматологом, в то время как у медорганизации не было лицензии на соответствующие виды деятельности. ТФОМС признал такие расходы нецелевыми, но суд первой и апелляционной инстанции не согласился с доводами ТФОМС и указал следующее:
    «Работы (услуги) по нейрохирургии, реаниматологии и офтальмологии входят в Перечень работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность, утвержденный Постановлением Правительства Российской Федерации от 16.04.2012 N 291. Лицензия на медицинскую деятельность дает право оказания работ и услуг, указанных в приложениях к лицензии.
    Однако отсутствие у привлеченных врачей лицензий, необходимых для осуществления самостоятельной медицинской деятельности по соответствующему профилю, само по себе не свидетельствует об использовании средств не по целевому назначению.
    Законодательство Российской Федерации не исключает оплату труда физических лиц, не являющихся индивидуальными предпринимателями, по гражданско-правовым договорам, напротив, предусматривает порядок обложения данных выплат страховыми взносами, удержания с них налога на доходы физических лиц.
    Согласно части 7 статьи 35 Закона N 326-ФЗ в тариф включаются расходы на заработную плату, начисления на оплату труда, прочие расходы.
    Пунктом 186 Правил ОМС установлено, что тариф на оплату медицинской помощи включает в себя расходы на заработную плату, начисления на оплату труда, прочие выплаты, оплату прочих услуг, социальное обеспечение работников медицинских организаций, установленное законодательством Российской Федерации, прочие расходы.
    Территориальной программой госгарантий утверждена аналогичная структура тарифов на оплату медицинской помощи (раздел IV).
    По вопросу структуры тарифа Минздравом России даны разъяснения в письме от 13.12.2017 N 11-7/10/2-8616. Так, в целях предоставления медицинской помощи в соответствии с порядками оказания медицинской помощи и на основе стандартов медицинской помощи медицинские организации вправе учитывать в тарифах на оплату медицинской помощи средства на оплату диагностических и (или) консультативных услуг по гражданско-правовым договорам (пункт 8, раздел “Формирование территориальной программы обязательного медицинского страхования).
    Следовательно, расходы на выплату вознаграждения врачам по гражданско-правовым договорам, оплату соответствующих страховых взносов включены в тариф на оплату медицинской помощи, оказываемой в соответствии со стандартами и порядками оказания медицинской помощи, включенной в базовую и территориальную программу ОМС.
    Заявитель в силу части 2 статьи 9 Закона N 326-ФЗ является участником ОМС, осуществляет свою деятельность в сфере ОМС на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС и не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (часть 5 статьи 15 Закона N 326-ФЗ).
    Конкретные виды высокотехнологичной медицинской помощи в сфере нейрохирургии и офтальмологии включены в перечень видов медицинской помощи, включенных в базовую программу ОМС, финансовое обеспечение которых осуществляется из ФФОМС (раздел I приложения 2 к территориальной программе, утв. Постановлением Правительства Пермского края от 02.02.2019 N 48-п).
    Сведений о том, что привлеченными врачами-специалистами оказаны виды помощи, не включенные в указанный перечень, оспариваемый акт проверки не содержит.
    Требование о наличии лицензии имеет правовое значение только при решении вопроса о соблюдении учреждением требований лицензионного законодательства, установленных Положением о лицензировании медицинской деятельности, утвержденным Постановлением Правительства Российской Федерации от 22.01.2007 N 30. Само по себе нарушение лицензионных требований и условий, без установления нарушения условий расходования бюджетных средств, не является основанием для признания расходования бюджетных средств нецелевым.
    Доказательств того, что спорные затраты не связаны с оказанием медицинской помощи, являются завышенными или чрезмерными, фондом не представлено. Представленными в дело сертификатами подтверждается допуск привлеченных больницей специалистов к осуществлению медицинской деятельности по соответствующей специальности (л.д. 147-199 том 3)».
    Документ: Постановление 17-го ААС от 21.04.2022 по делу N А50-29494/2021 (решение суда устояло в апелляционной и кассационной инстанциях, Верховный суд РФ отказал в передачи жалобы на рассмотрение в Судебную коллегию ВС РФ Определение ВС РФ от 23.11.2022 № 309-ЭС22-22000)
  2. Медицинская организация вправе до конца года восстановить нецелевые траты на счете по ОМС
    Документ: Постановление 18-го ААС от 20.06.2022 по делу N А76-4657/2022 (решение устояло в кассационной инстанции)
    Медицинская организация оплатила из средств ОМС нецелевые расходы и в том же году восстановила деньги на лицевом счете. Суд подтвердил правомерность действий медицинской организации.
    Если деньги ОМС потратили не по назначению, по закону их надо вернуть в бюджет. Однако если год оплаты еще не истек, учреждение может восстановить суммы на лицевом счете и использовать их на изначальные цели. Если оно вернет такую же сумму в бюджет, фонд фактически получит ее в двойном размере.
    Похожая судебная практика ранее устоялась на уровне Верховного Суда РФ (Определение Верховного Суда РФ от 08.05.2020 № 304-ЭС19-26462 по делу № А27-17324/2018)
  3. Просроченные медикаменты, купленные по ОМС, можно списывать
    Документ: Решение АС Республики Крым от 01.08.2022 по делу N А83-23612/2021.

Медицинская организация купила лекарства за деньги ОМС, но не использовала их, срок годности истек.
ТФОМС подал в суд и указал, что, если лекарства небыли использованы по назначению, то цель понесённых расходов не достигнута, следовательно, нецелевое использование денежных средств.

Суд не согласился и указал, что:

  •  медицинская организация при планировании не может точно определить сколько лекарств ей потребуется;
  • медицинская организация должна иметь в наличие лекарства для обеспечения ими пациентов;
  • лекарства куплены с учетом приемлемого срока годности;
  • при покупке лекарств для пациентов достигается цель- лечение пациентов.

Негативная практика

1) Краткосрочная аренда оборудования за счет средств ОМС с дальнейшим выкупом суд счел покупкой в рассрочку

Документ: Решение АС Красноярского края от 17.05.2022 по делу N А33-19843/202
Медицинская организация заключила договор аренды дорогого оборудования на 4 месяца с дальнейшим выкупом оборудования. Ежемесячно она вносила арендную плату более 100 000 руб. Когда срок аренды истек, организация по условиям договора выкупила имущество по цене 99 000 руб.

Таким образом, суд пришел к выводу:
• Расходы на приобретение оборудования не должны превышать 100 000 рублей;
• Договоры, заключенные с поставщиком и медицинской организацией по своей природе, являются смешанными договорами, содержащими в себе элементы договора аренды и договора купли-продажи.
• Данными договорами установлены сокращенные сроки аренды (3-4 месяца) и выкупная стоимость оборудования менее 100 000 руб. В данном случае срок полезного использования оборудования значительно превышает срок аренды, что не влечет за собой падения его текущей рыночной стоимости до выкупной цены.
• Суд соглашается с доводом истца о том, что данные сделки являются сделками купли-продажи с рассрочкой платежа, поскольку за 3-4 месяца данное оборудование не могло полностью утратить потребительские свойства, выкупная стоимость оборудования была искусственно занижена, и фактически включена в ежемесячные арендные платежи.

2) Суд признал покупку медицинской литературы нецелевым расходованием средств ОМС
Медицинская организация за счет средств ОМС приобрела медицинскую литературу. ТФОМС и суды сочли, что это нецелевое расходование средств ОМС.
Покупку литературы нельзя считать необходимой для выполнения программы ОМС.

Ранее в схожем деле признали нецелевым расходованием подписку на медицинский журнал (Постановление Арбитражного суда Западно-Сибирского округа от 28.12.2021 N Ф04-7847/2021 по делу N А03-1384/2019).

Документ: Постановление 7-го ААС от 12.10.2022 по делу N А27-20465/2021

ХРАНЕНИЕ ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ

Суд подтвердил, что клиника вправе хранить лекарства только по адресу, по которому оказывает медицинские услуги.

Документ: Постановление 12-го ААС от 24.06.2022 по делу N А12-5692/2022

При проведенной проверке Росздравнадзором зафиксировано, что медицинская организация хранит лекарства без лицензии и не соблюдает условия их хранения.
Медицинская организация полагала, что может хранить лекарства в помещениях, которые не указаны в медицинской лицензии.
Мотивируя, суд указал, что медицинские организации могут хранить препараты для лечения своих пациентов, и им для этого не нужна фармацевтическая лицензия. Однако, хранить лекарства вне мест введения медицинской деятельности нельзя.
Таким образом, медицинская организация нарушила лицензионные требования.

Во всех помещениях, где хранятся лекарства необходимо поддерживать температурный режим.
Документ: Постановление АС Западно-Сибирского округа от 21.09.2022 по делу N А45-24396/2021.

Суд еще раз указал, что необходимо хранить лекарства в помещениях с температурой не более 25°C.
Не только помещения для хранения лекарств должны быть оборудованы системой кондиционирования и системой вентиляции, но и процедурные кабинеты и кабинеты врачей.

ПРАВО НА ПОЛУЧЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЙ НА ЭЛЕКТРОННЫЙ НОСИТЕЛЬ

Пациент (в том числе в ДМС) имеет право бесплатно получать на свой электронный носитель цифровые результаты своих обследований
Документ: Определение Верховного Суда РФ от 25 мая 2022 г. N 303-ЭС22-6893

Пациент обратился в Роспотребнадзор с жалобой в которой сообщалось об отказе медицинской организации выдать ему результаты проведенного исследования МРТ в электронном виде на электронный носитель потребителя.
По результатам рассмотрения обществу выдано предписание об устранении в срок выявленных нарушений, с указанием на ущемление прав потребителей (застрахованного по договору ДМС, пациента) ввиду ограничения предоставления результатов медицинского обследования только на пленке, с записью результатов медицинских обследований на электронном носителе, пленке за отдельную плату, непредоставление полной информации неопределенному кругу лиц о способах оплаты медицинских услуг на сайте медицинской организации, а также нарушение права потребителя на получение необходимой и достоверной информации о состоянии своего здоровья, в том числе сведений о результатах медицинского обследования на электронный носитель потребителя.
Суды согласились с Роспотребнадзором и отказали медицинской организации в отмене предписания по следующим причинам:

    • каких-либо объективных препятствий для выдачи потребителю медицинских услуг результатов его медицинского исследования на электронном носителе не имеется. Данные действия не связаны ни с действиями (бездействием) иных лиц, в том числе, контрагентов клиники, ни с длительными временными затратами на оказание этой услуги, ни, тем более, с финансовыми затратами, так как результаты уже имеются в электронной базе медорганизации и перенести их на съёмный электронный носитель не представляется проблемным;
    • приложением к договору между клиникой и СМО на оказание медуслуг в пользу потребителя (третьего лица) является прейскурант, в котором указаны наименование и стоимость медицинских услуг, оказываемых застрахованным. Прейскурантом определены услуги МРТ, из которых следует, что потребителям в рамках ДМС оказываются медицинские услуги с выдачей результата на плёнке;
    • таким образом, выдача результатов исследования на плёнке (как указано в прейскуранте являющимся неотъемлемой частью договора оказания медуслуг) ущемляет права потребителя на получение медицинских документов (их копии), отражающих состояние здоровья пациента, и выписок из них, в том числе в форме электронных документов, так как законодатель не ограничивает выдачу медицинских документов только в форме аналогового изображения (на плёнке);
    • кроме того, в соответствии с ч.5 ст.22 Закона N 323-ФЗ пациент либо его законный представитель имеет право по запросу, направленному, в том числе в электронной форме, получать отражающие состояние здоровья пациента медицинские документы (их копии) и выписки из них, в том числе в форме электронных документов.