Практика показывает, что медицинские работники независимо от места работы (в медицинских организациях частной или государственной системы здравоохранения) не обладают достаточными знаниями в области так называемого медицинского права, и нередко допускают ошибки при оказании медицинской помощи, в связи с чем подвергают юридической ответственности, в том числе уголовной, как себя, так и своих работодателей.
Одной из самых распространенных ошибок, которые допускают врачи и иные медицинские работники – это медицинские вмешательства без оформления информированного добровольного согласия пациента на такое вмешательство в случаях, когда пациент в силу состояния своего здоровья не может его выразить.
Распространенной ошибкой медицинских работников в случаях, когда пациент не в состоянии понять цели медицинских вмешательств, их методы, а также не может выразить на них свое согласие, является дача на подписание такого согласия заказчикам (плательщикам) медицинских услуг либо их представителям, по «американской модели». Более того, медицинские работники таких представителей считают «законными представителями» пациентов, искренне полагая, что они вправе распоряжаться здоровьем представляемых лиц.
Однако в Российской Федерации такие информированные добровольные согласия не обладают никакой юридической силой, более того, медицинские вмешательства с оформлением подобных согласий впоследствии могут повлечь за собой как гражданско-правовую (например, компенсацию морального вреда в связи с медицинским вмешательством без согласия гражданина), административную (за нарушение лицензионных требований), так и уголовную, например по статье 238 Уголовного кодекса Российской Федерации (оказание услуг не отвечающих требованиям безопасности).
Наиболее распространенными случаями, с которыми сталкиваются медицинские работники при оказании медицинской помощи пациентам, которые не в состоянии выразить согласие на проведение им медицинского вмешательства, это случаи, когда состояние здоровья таких пациентов требует экстренного оказания медицинской помощи, поскольку имеется угроза их жизни, а их состояние не позволяет выразить свою волю или у них отсутствуют законные представители (например, состояния комы, иные случаи нарушения сознания и т.п.).
Как отмечалось ранее, в таких ситуациях медицинские работники полагают, что их законные представители – это их родственники или иные лица, являющиеся заказчиками для них медицинских услуг по договору с медицинской организацией. Однако это неправильно.
Так, законными представителями детей в возрасте до 14 лет являются родители, усыновители и опекуны[1].
Законными представителями детей от 14 до 18 лет являются родители, усыновители и попечители[2].
Органы опеки и попечительства являются законными представителями детей, оставшихся без попечения родителей, до передачи их под опеку, а также законными представителями граждан, нуждающиеся в установлении над ними опеки или попечительства, и граждан, находящихся под опекой или попечительством[3].
Для граждан, признанных судом недеесопособными, и граждан, ограниченных судом в дееспособности – законными представителями являются опекуны и попечители соответственно[4].
Для недееспособных или не полностью дееспособных граждан, помещенных под надзор в образовательные или иные социальные учреждения, законными представителями являются такие организации[5].
Действующее законодательство Российской Федерации предусматривает также иные основания законного представительства, однако выше были перечислены основные виды, с которыми может столкнуться медицинский работник при осуществлении своей деятельности.
Так, в случае нахождения пациента в состоянии, угрожающем его жизни и при необходимости оказания ему экстренной медицинской помощи, информированные добровольные согласия должны быть подписаны их законными представителями, если таковые имеются. Если законные представители у пациента отсутствуют – решение о медицинском вмешательстве принимается консилиумом врачей, оформленном в соответствующем протоколе[6].
При этом необходимо понимать, что консилиум врачей, созываемый для установления плана и тактики лечения, не является одним и тем же, что и консилиум врачей о проведении медицинских вмешательств в случаях, когда пациент не способен самостоятельно выразить согласие на их проведение. Более того, законодательство в сфере здравоохранения прямо не регламентирует как, в каком количестве и в каком порядке следует оформлять такие протоколы, однако автор считает целесообразным придерживаться следующих принципов.
По смыслу действующего правового регулирования в сфере здравоохранения консилиум врачей о проведении медицинских вмешательств в случаях, когда пациент не способен самостоятельно выразить согласие на их проведение стоит созывать в тех случаях и столько раз, в каких и сколько понадобилось бы в обычных условиях подписывать информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство. При этом протокол должен содержать данные о пациенте, о членах консилиума врачей, виде и методе медицинского вмешательства, а также в идеале должен иметь ссылку на ранее проведенный консилиум врачей об избрании плана и тактики лечения, то есть указание на целесообразность, обоснование того или иного медицинского вмешательства.
Если по объективным причинам созвать консилиум врачей не представляется возможным, решение может быть оформлено лечащим или дежурным врачом с соответствующей записью в медицинской карте и последующим уведомлением своего руководителя и самого пациента или его законного представителя[7].
Аналогичные требования отобрания согласия касаются пациентов, страдающих опасными для окружающих заболеваниями.
Иначе обстоит дело при необходимости оказывать медицинскую помощь в условиях психиатрического состояния, поскольку помимо созыва комиссии врачей-психиатров, необходимо также разрешение суда, выраженное в соответствующем постановлении, вынесенным по заявлению медицинской организации или прокурора. До постановления суда и до освидетельствования комиссией врачей-психиатров, оказание такой психиатрической помощи возможно при сильном психическом расстройстве у пациента, которое обуславливает:
а) его непосредственную опасность для себя или окружающих, или
б) его беспомощность, то есть неспособность самостоятельно удовлетворять основные жизненные потребности, или
в) существенный вред его здоровью вследствие ухудшения психического состояния, если лицо будет оставлено без психиатрической помощи[8].
Для оказания паллиативной медицинской помощи без согласия пациента и законного представителя необходимо созывать врачебную комиссию, а если невозможно – консилиум врачей либо решение принимается лечащим или дежурным врачом с соответствующей записью в медицинской карте и последующим уведомлением своего руководителя и самого пациента или его законного представителя[9].
Таким образом, необходимо понимать, что правовая грамотность населения в России растет, пациенты все чаще и чаще обращаются в суд за защитой своих прав и законных интересов, когда понимают, что медицинским работником был допущен дефект оказания медицинской помощи, хотя бы и в оформлении медицинской документации. В этой связи медицинскому работнику при исполнении своего долго, естественно, необходимо думать в первую очередь об интересах пациента, но также не забывать и понимать, каким образом правильно организовать свою работу, чтобы это, в противном случае, не послужило основанием для привлечения его к той или иной юридической ответственности.
[1] ст. 28 Гражданского кодекса РФ, ст. 64 Семейного кодекса РФ
[2] ст. 26 Гражданского кодекса РФ, ст. 64 Семейного кодекса РФ
[3] ст. 123 Семейного кодекса РФ, ст. 7, 8 Федерального закона от 24.04.2008 N 48-ФЗ «Об опеке и попечительстве»
[4] ст. 32, 33 Гражданского кодекса РФ
[5] статья 35 Семейного кодекса РФ
[6] пункт 1 части 10 ст. 20, частях 3, 4 ст. 48 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»
[7] п. 1 ч. 10 ст. 20 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»
[8] ст. 29 Закона РФ от 02.07.1992 № 3185-1 «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании»
[9] п. 3 ч. 10 ст. 20 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»
