Для получения медицинской помощи необходимо предоставить медицинскому работнику или медицинской организации информированное добровольное согласие, подписанное пациентом (ч. 1 ст. 20 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в РФ»). ИДС допускается предоставить как в письменной, так и в электронной форме. Важно отметить, что для медицинских учреждений, относящихся к частной системе здравоохранения, может быть затруднительно получение ИДС ввиду необходимости подключения к единой системе информационной авторизации, на что требуются технологические решения.
ИДС предоставляет собой информационный документ, содержащий данные о природе предполагаемого медицинского вмешательства и его влиянии на организм пациента.
Согласие различаются не только по видам медицинских вмешательств, но и по характеру обращения в медицинскую организацию: первичное ИДС и все последующие. Первичное ИДС предоставляет медицинскому персоналу производить медицинские вмешательства неинвазивного характера (без проникновения через естественные покровы организма), а все последующие могут быть в отношении как инвазивных, так и неинвазивных процедур.
Согласие может быть предоставлено (подписано):
- пациентом;
- одним из родителей малолетнего пациента;
- иным законным представителем (например, органы опеки и попечительства).
Однако представим ситуацию: малолетний ребенок посещает медицинскую организацию в сопровождении няни или бабушки, и медики считают, что у ребенка необходимо взять анализ крови. Законный представитель не имеет возможности в ближайшее время явиться в медицинскую организацию. Таким образом, оказание медицинской помощи в плановой форме ребенку не предоставляется возможным. В связи с этим возникает вопрос: можно ли делегировать полномочия на подписание ИДС законного представителя представителю по доверенности?
В своих разъяснениях по этому вопросу Министерство здравоохранения Российской Федерации письмом №12-3/23 от 29.05.2019 года и Росздравнадзор письмом №09-Я-13967 от 04.06.2019 года высказались однозначно: федеральным законом не предусмотрена дача информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство по доверенности, а следовательно подписание ИДС допустим только пациентом лично или его законным представителем.
Если руководствоваться ответами вышеуказанных органов исполнительной власти, то можно распространить их логику на все правоотношения пациента с медицинской организацией согласно закону об основах охраны здоровья граждан в РФ, например:
- право на получение врачебной тайны предоставляется лишь по согласию пациента (ч.3 ст. 13 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в РФ»);
- право на получение медицинских документов (копии с них), отражающие состояние здоровья пациента, и выписки из них лишь по запросу пациента или его законного представителя (ч. 5 ст. 22 ФЗ того же закона).
С таким подходом органов исполнительной власти нельзя согласиться, так как совсем противоположная позиция излагается в судебных актах, например: Апелляционное определение Санкт-Петербургского городского суда от 05.12.2018 № 33а-25229/2018 года по делу № 2а-4552/2018, Апелляционное определение Верховного Суда Республики Крым от 14.06.2017 года по делу № 33-4535/2017, Апелляционное определение Московского областного суда от 19.02.2014 года по делу № 33-3972/2014, Апелляционное определение Свердловского областного суда от 27.06.2018 года по делу № 33а-10038/2018, где суды придерживаются позиции, что:
- надлежащим образом оформленная доверенность на представление интересов в медицинской организации это нотариально удостоверенная доверенность или доверенность, составленная в присутствии работников медицинской организации;
- оформление доверенности на подписание ИДС в отношении третьего лица, не являющегося законным представителем несовершеннолетнего, допускается.
Можно рассматривать сложившуюся ситуацию как правовую неопределенность ввиду отсутствия единого подхода органов государственной власти к позиции по поставленному вопросу или ввиду невозможности органов исполнительной власти применять расширительное толкование норм права.
Однако если рассматривать случай, в котором норма права должна применяться строго в соответствии с ее текстуальным изложением, образуется следующая совокупность обстоятельств:
- Признание подписанного ИДС недействительным
Если нотариус оформил доверенность с полномочием на подписание ИДС – такая доверенность может быть признана недействительной (совокупность норм п.75 Постановления Пленума Верховного Суда РФ от 23.06.2015 года № 25 и п.2 ст. 168 Гражданского кодекса РФ).
Соответственно в случае применения последствий недействительности ничтожной сделки в отношении доверенности – все ИДС, подписанные по такой доверенности, становятся также недействительными (если доверитель не признает правомерность такого подписания лично согласно абз. 1 п. 1 ст. 183 Гражданского кодекса РФ), следовательно, ИДС отсутствуют, то есть медицинское вмешательство произведено без него.
- Риск привлечение к административной ответственности
Для медицинских учреждений, относящихся к частной системе здравоохранения, предусмотрена обязательствополучения ИДС (п. 26 Постановления Правительства РФ от 04.10.2012 года № 1006 «Об утверждении Правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг»). Нельзя не отметить обстоятельство, что для государственных медицинских учреждений такаяобязанность(отдельным нормативным актом) не установлена, в чем не можем согласиться с законодателем.
Одним из критериев соблюдения правил оказания медицинских услуг по лицензии является соблюдение установленного порядка предоставления платных медицинских услуг (Положение о лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково», утв. Постановлением Правительства РФ от 16.04.2012 года № 291).
В случае отсутствия ИДС возникает риск привлечения такой медицинской организации частной системы здравоохранения к административной ответственности по ч.3 ст. 14.1 Кодекса об административных правонарушениях РФ на юридических лиц в размере от тридцати тысяч до сорока тысяч рублей.
В связи со всем вышеизложенным, существует два подхода для ведения бизнеса в сфере частного здравоохранения по вопросу приёма малолетнего:
- медицинские организации отказываются в приеме малолетних детей с представителем по доверенности, какие-либо риски нарушения законодательства – отсутствуют, при этом возникает риск неполучения дохода за оказание медицинской услуги.
- Медицинская организация принимает малолетних детей с представителем по доверенности, возникает риск привлечения к административной ответственности, а в случае выявления дополнительных нарушений – риск грубого нарушения лицензии, но сохраняется доход за оказание медицинской услуги.
Мнение автора статьи:
С юридической точки зрения, самый верный подход, изложенный в первом пункте – это надлежащее исполнение требований законодательства. С точки зрения бизнеса, особенно когда есть уверенность в том, что доход значительно превысит финансовую санкцию по административной ответственности, клиентоориентированность – это рационально, но с точки зрения закона, в настоящем случае неправомерно.
