Правовое положение до 1 сентября
До 1 сентября действовали Правила лицензирования медицинской деятельности[1], согласно котором психотерапия являлась самостоятельным и лицензируемым видом медицинской деятельности.
С 1 сентября вступили в силу изменения
В тоже время с 1 сентября 2021 года вступают в силу новые Правила лицензирования медицинской деятельности[2], согласно которым психотерапия более не указана в качестве отдельного вида медицинской деятельности.
Означает ли это, что с 1 сентября психотерапия более не является медицинском видом деятельности?
Часть профессионального сообщества психотерапевтов восприняла изменения с энтузиазмом, посчитав, что отныне для занятий психотерапией не нужна лицензия на осуществление медицинской деятельности, соответственно психотерапия приравнена к психологии, которой могут заниматься любые лица без образования, лицензии, членства в СРО и иных ограничений.
Мы склонны считать, что на самом деле ничего не изменилось и с точки зрения лицензирования психотерапия стала частью психиатрии, соответственно является медицинской деятельностью и подлежит лицензированию по следующим причинам:
- Приказом Минздрава РФ[3] установлено, что врач-психотерапевт – специалист с высшим медицинским образованием по специальности «лечебное дело» или «педиатрия», прошедший подготовку по специальности «психиатрия» в интернатуре, клинической ординатуре, а также прошедший профессиональную переподготовку либо клиническую ординатуру по психотерапии в медицинском образовательном учреждении высшего или дополнительного профессионального образования либо в профильных научно-исследовательских медицинских институтах в соответствии с требованиями к образовательному стандарту, типовой программой и учебным планом профессиональной переподготовки, утвержденными в установленном порядке.
- Правила организации деятельности психотерапевтического кабинета[4] указывают, что кабинет является структурным подразделением психоневрологического диспансера (диспансерного отделения психиатрической больницы, поликлиники) или самостоятельной медицинской организацией. Данный порядок объединяет психиатрическую и психотерапевтическую помощь, определяет оснащение психиатрических больниц и кабинетов психотерапевтов, поскольку предполагается, что медицинская помощь по психическим заболеваниями должна оказываться комплексно. Что дает основания сделать вывод, что психотерапия не перестала быть медицинской деятельностью, но стала частью психиатрии в части лицензирования.
- Представители органов власти придерживаются позиции, что рынок психологической помощи и психотерапии недостаточно урегулирован. Например, представители Минздрава РФ, главный психиатр Департамента здравоохранения Москвы считают, что психотерапия является медицинской деятельностью и должна таковой остаться[5].
В совокупности с тем фактом, что остальные нормативные правовые акты о психотерапии продолжают действовать и после 1 сентября 2021 года, следует сделать вывод, что после 1 сентября 2021 года ситуация не изменится и согласно новому положению о лицензировании медицинской деятельности психотерапия станет частью психиатрии с точки зрения лицензирования. Аналогичную позицию уже обозначил Минздрав в ответах на частные обращения[6].
Немедицинская психотерапия
Любопытным является существование так называемой немедицинской психотерапии, упоминание о которой есть только в Законе г. Москвы от 07.10.2009 № 43 «О психологической помощи населению в городе Москве». Ни в каких иных нормативных правовых актах такое понятие не раскрывается. Найти же грань между медицинской психотерапией и немедицинской позволяет общее законодательство об основах охраны здоровья[7].
Так, в соответствии с п. 4 ст. 2 Закона об основах охраны здоровья медицинская услуга – это медицинское вмешательство или комплекс медицинских вмешательств, направленных на профилактику, диагностику и лечение заболеваний, медицинскую реабилитацию и имеющих самостоятельное законченное значение. Соответственно именно наличие или отсутствие медицинского заболевания является критерием деления услуги на медицинскую или немедицинскую.
Перечень заболеваний содержится в Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем (10-й пересмотр) (МКБ-10), где психические расстройства и расстройства поведения выделены в отдельную главу (F00-F99). Например, F21 – Шизотипическое расстройство, F42 – обсессивно-компульсивное расстройство.
Таким образом, консультирование клиентов по проблемам, не указанным в МКБ-10, относится к немедицинской психотерапии.
Вышеуказанные доводы не находят ни подтверждения, ни опровержения в судебной практике, поскольку фактически привлечение к ответственности за занятие лицензируемой деятельностью без специального разрешения осуществляется по формальному признаку обозначения деятельности как «психотерапия».
Корень противоречий, зарубежный опыт
В профессиональном сообществе давно идет дискуссия о месте психотерапевтической помощи и необходимости ее отнесения к медицинской или психологической деятельности. Развитые страны придерживаются позиции, что психотерапия – это углубленная и расширенная психология, психотерапевтами являются психологи с опытом и дополнительной квалификацией, а не врачи. Так, Психологическая газета регулярно поднимает дискуссию по данному вопросу, известные психологи, преподаватели, врачи-психотерапевты высказываются в защиту позиции, что психотерапия не является медицинской деятельностью[8][9][10].
Психотерапия включает в себя «гештальт-терапию», «арт-терапию», «телесно-ориентированную терапию», «танцевальную терапию» и иные виде терапии[11], которые сложно однозначно отнести к медицинской деятельности.
По мнению вышеуказанных психологов, психотерапия является скорее «наукой о душе» и частью психологии, соответственно знание особенностей физического строения человека необязательно.
Как обстоят дела на практике?
На практике определить разницу между психологическим консультированием и психотерапией довольно сложно. В совокупности с тем фактом, что частная психотерапия осуществляется сугубо конфиденциально без внесения информации в различные информационные системы, то преследование психотерапевтов за незаконное осуществление медицинской деятельности без лицензии проблематично.
Различные сервисы по подбору психотерапевтов фактически рекламируют услуги психотерапевтов, вынужденно прикрываясь «психологическим консультированием».
Выводы
Профессиональное сообщество ждет официальных разъяснений от Минздрава РФ и Росздравнадзора, но вероятнее всего психотерапия остается медицинской деятельностью и для оказания услуг требуется лицензия. В тоже время накопившиеся противоречия между нормативным регулированием с одной стороны и практикой, опытом зарубежных стран, мнением профессионального сообщества психологов с другой стороны требуют открытой дискуссии о будущем российской психотерапии. Правовая определенность и разумность регулирования позволит психотерапии развиваться, что благотворно скажется на психологическом здоровье граждан и уровне психотерапии в России.
[1] Постановление Правительства РФ от 16.04.2012 № 291 «О лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра “Сколково”)»
[2] Постановление Правительства РФ от 01.06.2021 № 852 «О лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра “Сколково”)»
[3] Приказ Минздрава РФ от 16.09.2003 № 438 «О психотерапевтической помощи»
[4] Приказ Минздравсоцразвития России от 17.05.2012 № 566н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи при психических расстройствах и расстройствах поведения»
[5] https://www.kommersant.ru/doc/4827496
[6] https://oppl.ru/novosti/kommentariy-minzdrava-rf-po-otmene-litsenzirovaniya-psihoterapii-i-seksologii.html
[7] Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»
[8] https://psy.su/feed/7416/
[9] https://psy.su/feed/7354/
[10] https://psy.su/feed/7391/
[11] Клинические рекомендации «Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением психоактивных веществ. Пагубное (с вредными последствиями) употребление»
